DEPRESIÓN EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA

Factores de Riesgos Vasculares
Dra. Daisy Acosta
Psiquiatra

Prevalencia de La Depresión

Existen algunos estudios de prevalencia en América Latina y El Caribe, pero no específicamente sobre depresión en el adulto mayor.

En el 1986, García-Álvarez reportó una prevalencia de 9.8% en la población general (García-Álvarez 1986)

Un meta análisis de datos de estudios epidemiológicos poblacionales en América Latina y El Caribe (1980-2004) publicado por Kohn et al. en 2005 reveló un índice de prevalencia anual de depresión mayor de un 4.9%.


Grupo de Investigación de Demencias 10/66. Centro de RD

44.2% de los participantes de Villa Francisca cumplieron criterios de depresión en estadio 1 de acuerdo al GMS.

8.9% cumplieron criterios de depresión mayor de acuerdo DSM IV.

La prevalencia es mucho más alta en el grupo con diagnóstico de demencia por DSM IV (prevalencia de depresión mayor es de 22.9% y 56.0% tiene depresión, estadio 1 de acuerdo al GMS).

Prevalencia de La Depresión

Como sabemos la prevalencia de depresión aumenta con la edad, esto puede ser una explicación de los altos por cientos en nuestro estudio, en una población de 65 años y más.

La prevalencia de depresión está aumentando a nivel mundial.

De acuerdo al Reporte Mundial de Salud del 2003, los Trastornos de Depresión Unipolar contribuyen en gran manera a la sobrecarga de enfermedades a nivel mundial.

Con mayor particularidad en los países AMR B[1]


AMR B, Ej. América B (Países Americanos con bajo índice de mortalidad infantil y adulta y países en desarrollo con baja mortalidad)

“UN HOMBRE ES TAN VIEJO COMO SUS ARTERIAS” THOMAS SYDENHAM (1624-1659)


Depresión en la población geriátrica

Enero 20, 1996.

No es un aspecto normal del envejecimiento

Es tratable.

Consecuencias biopsicosociales signif.

La prevalencia a todos los niveles es substancial.

Representa un problema importante para salud pública.


Problema importante de salud pública!

Prevalencia
5,000,000 > de 65 años la padecen.

RD, 99,000

1,000,000 sufre de depresión mayor.

RD, 40,500

15 - 25% de aquellos institucionalizados.

5% en clínicas de atención primaria.

14-37% dep relevante en atención primaria.

3% viviendo en la comunidad.

15 -20% en la comunidad (todo tipo).
Recurrencia de hasta 40%.


Depresión en la población geriátrica

Poco reconocida. (normal?)

Poco tratada.

Riesgo de suicidio es más alto, que la población general

75% de suicidios visitaron al médico durante el mes anterior. Síntomas no reconocidos y no tratados.

La mayoría de las depresiones pasan desapercibidas en cuidado primario.


Depresión en población geriátrica
Factores de riesgo

Igual que los de personas jóvenes.

Mujer.

Soltera.

Viudas.

Factores estresantes en sus vidas.

Falta de soporte social. Aislamiento.

Falta de soporte económico.


Depresión población Geriátrica
Que es diferente a los jóvenes?

COMORBILIDADES MEDICAS. (ADV)

Es raro encontrar un adulto mayor deprimido con un solo trastorno.

La depresión puede ser un efecto de esos trastornos.

La depresión los hace vulnerable a esos trastornos.

Asociada con baja frecuencia de historia familiar.

La etiología está relacionada, a cambios vasculo-cerebrales.

Asociada con alta frecuencia a daños cognitivos, atrofia cerebral, cambios en materia blanca profunda.

Alta Frecuencia de enfermedades Médicas comórbidas


Diagnóstico

Abordaje menos selectivo.

Tomar en cuenta el síndrome, no las quejas depresivas (función, ADV ).

Depresiones Mayores vs menores

Sentimientos de tristeza, no es lo más importante.

No les gusta admitir descontento, por tanto pasan desapercibidos.

No reportan tristezas

Agitación, paranoia, retardo psicomotor.


Depresión Geriátrica
Diagnóstico

El médico está más preocupado por los problemas médicos.

El médico espera menos función.

El paciente no se queja de estado de ánimo.

Existe la noción de que es parte de la edad.

Falta Prueba diagnóstica específica para uso clínico.

Se necesita un médico alerta.


Depresiones menores

2-4 veces más comun que dep. Mayor

Causa daño social y funcional significativo

25% se convierten en mayores en 1-2 años

Prevalencia 47.4, 52.6%

Más propensos a trastornos de ansiedad

Aumento en el riesgo de discapacidad social, uso de servicios, pobre soporte social, estadía hospitalarias más largas

Responden a trat. Antidepresivo.

Asuntos existenciales (significado de sus vidas, miedo a la muerte, rara vez discutidos), por el paciente o por el médico.


Depresión Geriátrica
Consecuencias de no tratarla

Reducción en calidad de vida.

Cronicidad.

Aumento riesgos de suicidio.

Deterioro cognitivo.

Deterioro red y soporte social.

Poca cooperación para tratar enf. Físicas.

Empeoramiento de condiciones físicas.

Recargo económico en sistema de salud.

Comorbilidad médica y cognitiva son los factores más sobresalientes de la enfermedad depresiva en el adulto mayor

Bases patofisiológicas
Depresión en Adulto Mayor

Factores. Psicosociales no son únicos causales.

Carga genética menor.

Patología cerebrovascular es importante.

Trastornos endocrinos.

Genotipo APOE 4/4.


Anormalidades Endocrinas y Depresión Tardía

La pituitaria disminuye en altura y volumen con la edad (CT, MRI).

Aumento de tamaño de la adrenal ha sido notado en ancianos deprimidos, con aumento de cortisol nocturno.

Hiperactividad de axis HPA.

Se ha observado disminución de tamaño en la remisión.

Se necesitan más estudios.


APOE y depresión tardía

Apoe 4 aumenta el riesgo de enfermedad coronaria.

Asociación entre APOE3/APOE4 y depresión tardía (Krishnam et al, 1996).

Se ha asociado también a bajo puntaje en MMSE, comparados con 3/3 o 2/3.


Depresión Tardía. Bases OrgánicasFRCV

Desde la mitad del siglo pasado, se postulaba: “Depresión Arteriosclerótica”.

Gaupp/Kay/ Post* 1962. Moudsley. London

* 12% muestran evidencias de daño cerebral comparado con otra población.


Depresión Tardía. Bases Orgánicas

Alta frecuencia de daño cognitivo.

Atrofia cerebral.

Cambios en la materia blanca profunda.

Comorbilidades médicas


Comorbilidades médicas(FRCV)

Necesitan ser considerados cuidadosamente.

Hipertensión.

Enfermedad Cardiaca arteriosclerótica.

Diabetes mellitus.

Consideradas factores de riesgo tanto para infartos manifiestos como para enfermedad cerebral de pequeños vasos.


Estudios de imagen cerebral: CT /MRI

Permite examinar cambios cerebrovasculares sutiles comórbidos.

Investigar su role en etiología de depresión de comienzo tardío.

Renacer de la ya postulada “ Depresión Vascular”


Tomografía Computarizada
Hallazgos relacionados a edad


Atrofia cerebral progresiva.

Ensanchamiento de ventrículos laterales.

Cambios en la materia blanca.

Aumento en incidencia de cambios cerebrovasculares.


Depresión geriátricaCambios en MRI

Ensanchamiento de ventrículos laterales.

Atrofia cortical.

Aumento en la incidencia de hiperintensidad periventricular.

Aumento en la incidencia de lesiones en la materia blanca profunda.

Amento en la incidencia de lesiones en los ganglios basales.

Núcleos caudados más pequeños.

Putámen más pequeño.

Evidencias más fuertes

Depresión y CVRF

Enfermedad cardiovascular más común en mayores deprimidos que con EA.

Estudio Rotterdam, mostró una fuerte asociación entre arterosclerosis carotidea y DWMH.

DWMH de mayor tamaño, fueron más comunes en depresión tardía que más temp.
Depresión y Enfermedad CV

26-61% luego de infarto cerebral.

Más asociadas a lesiones frontales izquierdas, GB izquierdos, o atrofia subcortical previa.

Depresión solo asociada a lesiones subcorti.

Depresión + ansiedad = lesiones corticales.

Injurias traumáticas lóbulo frontal = depre.

Tumores del lóbulo frontal = depresión.


Infarto cerebral silente y depresión

Se “descubre” en neuroimagen (MRI).

No síntomas clínicos asociados.

Prevalencia de 94% en depresión mayor , de 65+años. (Fujikawa et al, 1993).

Baja frecuencia de historia familiar de trast afectivos.

Alta frecuencia de hist. familiar de hipertensión.


Imagen cerebral funcional y depresión del anciano

Metabolismo cerebral de glucosa comparable a EA.

Regiones fronto-orbital y temporal inferior especialmente afectadas.

Al mejorar con trat. Antidepresivo mejora el metabolismo. (Kumar et al 1993 Am J G. P)


Predictores de cronicidad

Duración del epidodio depresivo.(Más confiable).

Comorbilidad médica.

Enf. Cerebrovascular. Resistencia a trat.

Daño cognitivo.


Cronicidad y enfermedad Cerebrovascular

Lesiones encontradas en el circuito fronto-subcortical trastornos de motivación.

Apatía

Lentitud motora

Pobre calidad de vida

Todos contribuyentes a pobre funcionamiento psicosocial.


Prevención de “ depresión vascular”

Modificar FRCV.

Hipertensión

Hipercolesterolemia.

Agentes antiplaquetarios.

Agentes trombolíticos.


Depresión en edad avanzada

Comparado con una amplia gama de condiciones médicas crónicas, la depresión tiene un impacto más significativo en:
1) Número de días de hospitalización,
2) Dolor, percibido como estatus de salud,
3) Funcionamiento físico y social.


Algunas consideraciones

Respuesta significativa tarda más.

Fluctuaciones plasmáticas, (compliance)

Altos índices de recurrencia.

Mantener = dosis de remisión.

6 meses (primera remisión).

12 meses ( segunda remisión).

Indefinido (tercera remisión).

nIgual dosis.


Algunas consideraciones terapéuticas

Tiempo de recuperación mayor que la población joven.

de recuperación igual que el de los más jóvenes.

Por tanto, debemos esperar respuesta a tratamiento apropiado y de duración apropiada.

Los resistentes a tratamiento, esperar más tiempo y/ tratar más enérgicamente.


Tratamiento farmacológico

Investigaciones y participantes mayores de 60 años

Generalizaciones de adultos más jóvenes.

Antidepresivos efectivos en 60%, muchos síntomas residuales

Dosis adecuada/niveles plasmáticos

Adherencia


Tratamiento Psicosocial

Enormes consecuencias sociales y funcionales

Falta de soporte social

Problemas médicos

Eventos de pérdidas


Tratamiento de poblaciones especiales

Pacientes con enfermedades médicas.

Alteraciones cerebrales
Enfermedad subcortical vascular
Trombosis
Lesiones frontales izquierda
Lesiones izquierda de ganglios basales

Deben ser tratados de igual manera

Pacientes ingresados por problemas médicos y/o residentes de hogares de ancianos.

Dosis de antidepresivos estándar, más cuidado con efectos laterales.

Viudez (evento más relevante) % de depresión alto. Investigaciones necesarias.


Depresión no tratada

Depresión en envejecientes, aumenta la experiencia subjetiva de empeoramiento de síntomas físicos.

Aumenta la carga económica del sector salud, mucho más que los costos directos asociados al tratamiento.

Identificar aquellos que utilizan mucho los servicios médicos.

Mortalidad

Depresión predice mortalidad, de manera significativa 6-18 meses luego de un IM.

Riesgo de suicidio 30% más que la población general.

Riesgo de por vida de 19% y aumenta con edad

91% de suicidios en envejecientes tienen como dx en axis 1 Depresión Mayor.

Por debajo de los 60 años substancias y trastornos de personalidad, juegan mayor papel

Only 16% received treatment for depresion


Suicidios

75% han visto a sus médicos, no psiquiatras 1 mes antes y 35% 1 semana antes

1/3 no reconocidos

Los que se trataron : medicamentos incorrectos, dosis mínimas

No refieren

Educación a médicos de atención primaria.

Conwell Y American Psy press, 2004,



El futuro

Mejorar el diagnóstico

Identificar pacientes/beneficios de diferentes modalidades terapéuticas.

Cambios farmacocinéticos/medicinas
Causa/efecto entre enfermedades médicas y depresión.

ECT efectivo?

Duelo / depresión. Cuando intervenir? Como?

El muy anciano?

Tratamiento Psicosocial y biológico, alternativas? Complementos?
Impacto de tratamient? Social, económico
Carga genética
Depresión en Adulto Mayor

Pocas evidencias la soportan

Poca frecuencia de historia familiar.

Historia familiar de enf. M/D y dep. Tardía
(Stensted A. 1959)

Historia familiar de depresión en dep.tardía.
(Hopkinson G. 1964)

Riesgo de depresion Unipolar en familias Dep. Td.

(Mendelowics and Baron. 1981)


MRI y Leucoencefalopatías

1980’s ---- UBO’s =( Unidentified bright objets). Hiperintensidades diseminadas en la materia blanca profunda periventricular.Luego LEUKOARIOSIS.

CT vs MRI.


Severidad e incidencia -Avanzada edad.
-Isquemia cerebral.
-Infartos cerebrales.
-Demencia.
-Depresión.

Leucoencefalopatías. Neuropatología

Exámenes post morten mostraron 4 patologías dif:

1- Ensanchamiento de los espacios de Robin Virchow, rodean arteriolas venas y vénulas del SNC.
( pequeños focos brillantes en MRI).

2-Palidez de la mielina. Por de riego sanguíneo.
(focos más grandes e irregulares).

3-Infartos: Hiper ó Hipotensión.

4-Lagunas: Pueden ser secundarias a infartos. 26% de estos tienen depresión.

Arteriosclerosis carotídea y Leucoencefalopatía

Estudio Rotterdan: Arterosclerosis carotídea fue importante factor de riesgo para DWMI.
(Lancet, 1993).

DWML proporcional a severidad de arterosclerosis.

DWML proporcional a la prevalencia de MI.

Consistente con la observación de enf.c.v + común en viejos con depresión que con EA.


Leucoencefalopatía y Depresión
Krishnan et al.,/ Coffey et al.,1988

Encuentro común en depresión tardía.

De 69% - 72% en diferentes estudios.

Hallazgos replicados.

Lagunas en ganglios basales, talamo.

Ensanchamiento ventricular.

Atrofia cortical.

Estos dos estudios aunque sin grupo control validaron concepto“Depresión Vascular”.


Tomografía Cerebral
Ensanchamiento Ventricular

Es un encuentro característico de depresión en la población geriátrica, en estudios controlados.
Metanálisis (Raz S Raz N, P bulletin, 1995), indica que el grado y nivel en depresión es comparable al observado en esquizofrenia.